上膈第六十八

黄帝曰：气为上膈者，食饮入而还出，余已知之矣。虫为下膈。下膈者，食?n时乃出，余未得其意，愿卒闻之。岐伯曰：喜怒不适，食饮不节，寒温不时，则寒汁流于肠中。流于肠中则虫寒，虫寒则积聚，守于下管，则肠胃充郭，卫气不营，邪气居之。人食则虫上食，虫上食则下管虚，下管虚则邪气胜之，积聚以留，留则痈成，痈成则下管约。其痈在管内者，即而痛深，其痈在外者，则痈外而痛浮，痈上皮热。

黄帝曰：刺之奈何？岐伯曰：微按其痈，视气所行，先浅刺其傍，稍内益深，逐而刺之，毋过三行，察其沉浮，以为深浅。已刺必熨，令热入中，日使热内，邪气益衰，大痈乃溃。伍以参禁，以除其内，恬??无为，乃能行气，后以咸苦，化谷乃下矣

一、原文分段解读

1. 黄帝提问：上膈与下膈的区别

• 上膈特征：食饮入而还出（进食后立即呕吐），病机以 “气” 为主（如气机阻滞）。

• 下膈特征：食后一段时间才排出（可能伴随腹痛、积聚），病机与 “虫” 相关（非现代医学 “寄生虫”，多指体内病理产物或邪气凝聚）。

2. 岐伯论下膈病因病机

• 致病因素：

• 情志失调（喜怒不适）

• 饮食不节（过饥过饱、寒热不当）

• 寒邪内侵（寒汁流于肠中）

• 病理过程：

• 寒邪致肠道气机凝滞，虫（邪气）因寒积聚→阻塞下脘（下消化道）

• 肠胃壅塞（充郭）→卫气运行不畅，邪气滞留

• 进食后邪气随胃气上逆→下脘空虚，邪气乘虚积聚→日久成痈（脓肿或肿块）

• 痈肿阻塞下脘→肠道传导受阻（约，即约束、不通）

• 症状特点：

• 痈在管内：疼痛深在，部位固定

• 痈在管外：疼痛浮浅，局部皮肤发热

3. 针刺治疗原则

• 操作要点：

1. 按诊定位：轻按痈肿部位，观察气血运行方向（视气所行）

2. 分层刺法：先浅刺痈肿周围，再逐渐深入，反复刺 3 次（毋过三行），根据病位深浅调整针刺深度（察其沉浮）

3. 术后温熨：针刺后热敷，使热气内达病处，促进气血流通，消散邪气

• 整体调护：

• 饮食禁忌（参禁，如生冷、油腻）

• 情志调摄（恬惔无为，避免焦虑恼怒）

• 药物辅助：后期用咸苦之品（咸能软坚，苦能降泄），促进宿食化除、肠道通利

二、核心理论分析

1. 中医 “膈证” 的本质

• 上膈：以胃气上逆为主，病位偏上（食道、胃），与气机失调相关。

• 下膈：以肠道积聚、痈肿阻塞为主，病位偏下（大肠、小肠），涉及寒、瘀、痰等邪气凝聚。

• 共性：均属 “膈”（阻隔），表现为饮食传导异常，与情志、饮食、寒邪密切相关。

2. “虫” 的中医内涵

• 非特指寄生虫，而是比喻：

• 病理产物（痰饮、瘀血、宿食等）聚结如 “虫” 样扰动

• 邪气（如寒邪）凝滞导致的气机紊乱、瘀阻状态

3. 治疗思想：“以通为用”

• 针刺：通过疏通局部气血（先浅后深、逐而刺之），消散痈肿阻塞

• 温熨：借助热力散寒止痛，促进局部血液循环（类似现代物理疗法）

• 整体调理：结合饮食禁忌（参禁）、情志疏导（恬惔无为），防止复发

三、临床启示

1. 现代疾病对应

• 下膈可能涉及：

• 肠梗阻、肠粘连（食后延迟排出、腹痛）

• 肠道肿瘤、炎性包块（积聚、痈肿）

• 胃肠神经官能症（与情志相关的功能性障碍）

2. 治疗原则借鉴

• 针刺疗法：

• 急性腹痛（如肠痉挛）可参考 “微按其痈，先浅后深” 的分层刺法

• 配合艾灸或 TDP 照射（温熨）增强疗效

• 中西医结合：

• 感染性疾病（如腹腔脓肿）需结合抗生素

• 肿瘤患者需手术或放化疗时，可辅以中药软坚散结（咸苦之品，如海藻、昆布、黄连）

• 预防调护：

• 规律饮食，避免生冷辛辣

• 调节情绪，减少焦虑抑郁

• 慢性胃肠病患者注意腹部保暖

四、原文难点解析

1. “虫寒则积聚” 的理解：

• 虫非实指，“寒” 为主要致病因素，寒凝则气血瘀滞，形成积聚。

2. “卫气不营” 的机制：

• 卫气主温煦防御，肠道寒凝则卫气无法正常温养局部，导致正气不足、邪气易侵。

3. “咸苦化谷” 的药性分析：

• 咸入肾，软坚散结（如芒硝）；苦入心，通降下气（如大黄），二者合用可促进宿食排泄，恢复肠道传导功能。

总结